申请人姓名

性别

民族

身份证号码

监护人姓名

与申请人关系

家庭住址

家庭主要成员

姓名

年龄

与患儿关系

身份证号码

联系方式

申请救助原因

家庭所在地村委会或居委会意见：

                                      （盖章）

负责人签名：                                     年    月   日

市级红十字会意见：

                                       （盖章）

负责人签名：                                     年    月   日

申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料

1、申请人监护人的户口簿和身份证复印件、申请人的户口簿复印件。

2、申请人最新病情诊断证明原件、B超检查报告单和病案首页。

3、以上材料附后，与本申请表一起申报。